Un ambiente propicio...para la esquizofrenia: primera parte

En 2010 Jim Van Os, Gunter Kenis y Bart Rutten publicaron en Nature un artículo sobre trastornos psicóticos y el papel que los factores ambientales pueden tener en su aparición y desarrollo. El énfasis lo ponen estos autores en la interacción gen x ambiente para la aparición y desarrollo de la esquizofrenia. Debido a su complejidad y extensión, y para que podamos "digerirlo" apropiadamente, este artículo también se presentará en dos partes. Aquí va la primera.

Introducción

Comienzan Van Os et al. explicando que la esquizofrenia puede ser considerada como una consecuencia "mala" de un síndrome psicótico multidimensional "complejo", que incluye psicosis (alucinaciones y delirios), alteración en la motivación (a-volición o a-motivación), desregulación afectiva (depresión, manía) y alteraciones en el procesamiento de información (deterioro cognitivo).

Fenotipo, ambiente y herencia

Explican Van Os et al. que la interacción entre los genes (que influyen los rasgos negativos) y los factores de riesgo ambientales puede dar paso a fenotipos más "co-mórbidos" caracterizados por niveles más altos de herencia (al incluir además los efectos de la interacción gen x ambiente) y por la mayor probabilidad de sobrepasar los "filtros" en la vía a los servicios de salud mental [Es decir, que se dé un fenotipo tan "grave" como para que se requieran servicios de salud mental].

Ciudades, minorías, trauma y abuso de drogas

Según Van Os et al., un cuerpo creciente de trabajos meta-analíticos sugieren que los desenlaces psicóticos están asociados al crecimiento o crianza en áreas urbanas, pertenecer a una minoría, uso de cannabis y trauma en el desarrollo. A continuación, Van Os et al. detallan cada uno de estos factores de riesgo.

Evidencia para el trauma (psicológico) en el desarrollo: Según Van Os et al., la evidencia más reciente muestra asociaciones del tipo dosis-respuesta; o sea, a mayor trauma en la infancia, mayor probabilidad de desarrollar psicosis. Incluso, los estudios prospectivos han permitido confirmar dicho orden temporal entre trauma y psicosis y, al mismo tiempo, descartar la posibilidad de causalidad inversa (que la psicosis produzca la experiencia de trauma).

Evidencia para la posición del grupo de minoría: Explican Van Os et al. que los meta-análisis han demostrado la consistencia de la asociación entre síndrome psicótico y la posición del grupo de minoría. Incluso, agregan, dicha asociación se observa hasta en la segunda generación de inmigrantes, así como en minorías con inmigración reciente, lo cual indica que los factores previos a la migración probablemente no median tales efectos. Aclaran Van Os et al. que no es el grupo étnico como tal lo que incrementa el riesgo de psicosis, sino el grado en el cual uno ocupa una posición de minoría [o sea, si es un grupo conformado por una sola familia o si es un barrio entero de familias lo que forma la minoría] o sobresale en relación con el ambiente social global [o sea, si hay más personas de mi mismo grupo étnico o si soy yo el único de "mi" grupo en kilómetros a la redonda]. Según los autores, la investigación ha mostrado que los efectos asociados con la posición del grupo de minoría pueden estar mediados por la adversidad social y la discriminación crónica (o sea, la experiencia crónica de estar en una posición inferior o de ser objeto de exclusión social).

Evidencia para el crecimiento en un ambiente urbano: Van Os et al. explican que los meta-análisis han mostrado consistencia en la asociación con el ambiente urbano en la forma dosis-respuesta. Agregan que estudios longitudinales con "experimentos naturales" han mostrado que cambiar la exposición ambiental, p. ej. mudarse del área urbana al área rural en la infancia, produce una disminución correspondiente en el riesgo de desenlace psicótico, lo cual apoya el argumento de que el ambiente urbano es un epifenómeno genético causal. Añaden los autores que también hay evidencia para la asociación entre indicadores de desajuste social (p. ej. familia de padre soltero, estado civil soltero o inestabilidad residencial) y síndrome psicótico, variando la asociación de acuerdo con el grado en el cual el desajuste representa la excepción en relación con el ambiente social más amplio (p. ej., ser el único con padres separados en un barrio donde todos tienen papás juntos).

Evidencia para el uso de cannabis: Según Van Os et al., los estudios experimentales aleatorizados muestran que el delta-9-tetrahidrocanabinol -el principal componente psicotrópico del cannabis o marihuana- causa síntomas psicóticos transitorios, además de causar deterioro global en la cognición, en voluntarios sanos. Tales estudios también muestran que individuos con riesgo genético para síndromes psiquiátricos presentan una respuesta psicótica exagerada. Concluyen los autores, con base en los reportes de los meta-análisis, que la relación entre síndrome psicótico y cannabis es bastante sólida.

Influencias ambientales prenatales: Se han descrito asociaciones entre síndrome psicótico y algunos factores prenatales tales como estrés materno prenatal, deficiencia nutricional materna, plomo en sangre materno y niveles de homocisteína, incompatibilidad del factor RH, baja o alta vitamina D neonatal, toxoplasmosis prenatal, infecciones bacterianas o virales específicas y complicaciones varias del embarazo y el parto. Sin embargo, aclaran los autores, hay pocas replicaciones de tales asociaciones, por lo que no se pueden establecer conclusiones definitivas sobre estos factores hasta el momento.

¿Hay evidencia sobre "grupos vulnerables"?: Explican Van Os et al. que los estudios indican que la sensibilidad diferencial a los efectos inductores de psicosis en los factores ambientales puede estar mediada por factores genéticos. Por ejemplo, en los hermanos de los pacientes con un trastorno psicótico -quienes tienen un riesgo genético mayor de desarrollar un trastorno psicótico- son mayores los efectos psicótico-miméticos que produce el cannabis, en comparación con controles. Otro grupo "vulnerable" es el de las personas que se crían o crecen en entornos urbanos.  

Mecanismos cognitivos de impacto ambiental

Aclaran los autores que las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia y trastornos psicóticos relacionados no sólo incluyen los dominios neuropsicológicos de la atención, la memoria, la velocidad de procesamiento y el razonamiento, sino también los dominios "superiores" de la cognición social (como la atribución, la intención, la agencia o la emoción), los cuales subyacen las operaciones mentales que guían el comportamiento social y la auto-representación -la diferenciación entre "yo" y "otro" que normalmente previene la atribución equivocada de acciones o agencia*-. Concluyen Van Os et al. que la cognición social es un mediador importante para modelar la representación de uno mismo en relación con el ambiente social, por lo que la alteración de la cognición social puede resultar en representaciones aberrantes y síntomas psicóticos.

Van Os et al. añaden que la capacidad para "leer la mente" [capacidad para inferir los estados mentales de los demás] se relaciona con los síntomas psicóticos, ya que los delirios que se observan en el trastorno psicótico se presentan con frecuencia como alteraciones de la inferencia social, así como sesgos del razonamiento, particularmente, sesgos en la reunión de datos o "salto a conclusiones".

Por otro lado, síntomas psicóticos tales como sentimientos o movimientos "hechos" (fenómenos de pasividad: otro los hizo), "inserción de pensamiento" o alucinaciones auditivas pueden entenderse como un deterioro en el sentido de agencia [ver asterisco], secundario a los déficit de predicción sensorial. En este dominio, la vulnerabilidad latente generalmente se expresa después de que se dé una exposición ambiental.

La habilidad de "mentalización" o "lectura de la mente" puede deteriorarse si hay una exposición a eventos adversos o deprivación durante las fases críticas del desarrollo social (como la etapa preescolar).

* La falla en la agencia que se da en los síndromes psicóticos se define como la falla para reconocerse uno mismo como la fuente o el origen de las propias acciones, pensamientos o sentimientos, debido al mal funcionamiento de la capacidad normal para ignorar sensaciones auto-generadas, las cuales normalmente son predecibles.

(Este texto continúa en la entrega de mañana)

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